Mag alles wat kan (3)
1991-02-01
Wat moeten we hier nu mee aan? Wie wijst ons de weg in deze buitengewoon moeilijke materie? Hoe leren we toekomstige artsen maar ook predikanten hier mee om te gaan?- Jaargang 35
- nummer 3
Het is duidelijk dat niet alles mag wat kan, maar het probleem blijft wát dan wel en wát dan niet?
We moeten goed beseffen dat het hier niet gaat over problemen van dokters alleèn. Het gaat over problemen die ons allemaal aangaan en die opgelost moeten worden in samenspraak tussen artsen, patiënten, gezonden, de samenleving als geheel en ook de overheid.
Medische ethiek
Er is al een aantal keren het begrip 'medische ethiek' genoemd. Wat wordt daar nu mee bedoeld?
Medische ethiek houdt zich bezig met medisch handelen maar dan bekeken in het licht van 'goed' en 'kwaad'. Dat we hier niet veel mee opschieten zal u direct al duidelijk zijn. De opvattingen over goed en kwaad lopen in onze pluralistische samenleving ver uiteen en ieder individu kan zichzelf, legitiem, een norm stellen.
"Alles mag, behalve als het niet goed is", zegt de ethicus. "Alles is goed, behalve als het niet mag", zegt de jurist. "Maar Gods wil is nog geen wet", zei eens mr. J. de Ruiter, voormalig minister van Justitie.
Voor een goed begrip moeten we ervan uitgaan dat de medische ethiek stoelt op een tweetal pijlers. In de eerste plaats zijn daar de onveranderlijke normen en geboden, die naar we geloven voor alle tijden en plaatsen en omstandigheden gelden, bovensubjectieve normen ook wel genoemd. Normen die in de Schepping gelden en onafhankelijk zijn van wat de mensen ervan denken. Normen die we als christenen uit de Bijbel kunnen halen.
Verder is medische ethiek, de vraag naar wat mag en wat niet mag, niet los te denken van de tijd waarin we leven.
Wat vroeger normaal was kan nu heel afwijkend zijn en omgekeerd.
Verabsoluteringen
We zouden nu om onze vraag naar wat wel en niet mag op te lossen één van deze twee fundamenten kunnen gaan verabsoluteren. Je ziet dat ook nogal eens, ook bij mensen die ernstig naar een oplossing zoeken.
Er kan dan het volgende gebeuren.
Sommigen verabsoluteren de onveranderlijke normen en geboden en vinden deze het enige criterium voor goed en kwaad. We treffen dit bij nogal wat christenen in onze tijd aan. De Bijbel is de norm en van daaruit wordt dan bijvoorbeeld de eis geformuleerd tot het absoluut in stand houden van menselijk leven onder wat voor omstandigheden dan ook. Men gaat ervan uit dat antwoorden op alle praktische vragen direct in de Bijbel zijn te vinden en het gebod "Gij zult niet doden"
geeft dan de oplossing voor alle vragen aan levenseinde en levensbegin.
Aan de andere kant zien we de verabsolutering in de richting van de tijd- en situatiegebondenheid van de medische ethiek. Vooral in onze tijd van secularisatie, van een afwijzen van bovensubjectieve normen, wordt dit als een oplossing gezien. Niets is goed of fout in zichzelf. Het 'goede' of het 'kwade' wordt bepaald door de omstandigheden waaronder een bepaalde handeling verricht wordt. We spreken in dit verband van de zogenaamde 'aanpassings- of situatieethiek'.
Kritiek
Er valt natuurlijk nog wel meer over ethiek te zeggen, maar voor het gemak willen we de ethische werkelijkheid eens even zo geconstrueerd aannemen.
Het moge direct duidelijk zijn dat ik, alle edele bedoelingen ten spijt, van mening ben dat beide opvattingen onjuist zijn en niet leiden tot een oplossing van ons dilemma. Beide constructies zijn gewrongen en een uiting van verlegenheid met de situatie.
Aan de ene kant leidt dit tot een absolute individuele morele vrijheid en aan de andere kant tot een onterechte morele dictatuur die mensen leert zich alles te moeten laten welgevallen in de geneeskunde als de dokter zegt dat het beter is.
In het ene geval is er geen enkele mogelijkheid meer van kritiek waarop dan ook. De moderne autonome mens maakt zelf uit wat goed of niet goed is.
Kritiek hierop van anderen is per definitie illegaal. Welke keuze ook gemaakt wordt, van tevoren staat vast dat die de goede is.
In het andere geval ligt de oplossingsstrategie al vast nog voor er sprake is van een probleem en dat niet in algemene maar in heel specifieke zin. Een patiënt met kanker is verplicht chemotherapie te ondergaan, ook al wordt hij of zij er kaal van en doodziek en verlengt het de levenskans maar met weinig procenten. Dit niet doen zou voorbijgaan zijn aan de mogelijkheden die God in de schepping gelegd heeft voor de mens om te gebruiken.
De mens wordt zo een slaaf van de medische techniek en een arm slachtoffer van alle nu mogelijke en in de toekomst nog uit te vinden medische mogelijkheden.
Het op een gegeven ogenblik afzien van verdere behandeling wordt veroordeeld als een zich prematuur willen melden aan de hemelpoort. Deze houding leidt tot een niet meer kunnen stoppen met geneeskundig handelen; tot een onmacht om terug te treden daar waar medisch handelen een karikatuur geworden is van barmhartigheid en naastenliefde.
'Zwaar-defecto pasgeborenen'
Ik wil u nog een voorbeeld geven van hoe we in een dergelijk dilemma terecht kunnen komen en hoe reëel bovenstaande vragen dan zijn.
In het recente verleden hebben we in diverse commissies gediscussieerd over de groep 'zwaar-defecte pasgeborenen', niet alleen voldragen kinderen bij wie zich kort na de geboorte ernstige aangeboren afwijkingen manifesteren, maar ook de groep te vroeg en veel te vroeg geborenen bij wie zich, kort na de geboorte, andere levensbedreigende defecten c.q. ziektebeelden vertonen. Voor alle duidelijkheid zij gesteld dat het hier over kinderen kan gaan die na een zwangerschapsduur van 24-26 weken geboren worden (de normale zwangerschapsduur is gemiddeld 40 weken). Het is eigenlijk 'normaal' dat dergelijke kinderen in ernstige ademhalingsmoeilijkheden komen. Er bestaat dan een indicatie tot kunstmatige beademing van de nog onvolgroeide longen. Wanneer hier toe wordt overgegaan zal een aantal kinderen zich ontwikkelen zoals normale kinderen, zonder al te veel problemen. Een andere groep zal altijd gehandicapt blijven, maar een redelijk tot goed leven kunnen leiden.
Anderen zullen in leven blijven, maar we moeten ons afvragen wanneer we zien hoe, of dit een zegen is of eerder het omgekeerde. Een klein percentage zal zich na enkele weken zodanig ontwikkelen dat er volstrekt geen enkel vooruitzicht is op leven en dat alles wat we doen alleen maar lijden toevoegt aan het al aanwezige lijden van het kind. We moeten ons realiseren dat we dan te maken hebben met een situatie die door ons ingrijpen ontstaan is. Niet ingrijpen zou tot gevolg gehad hebben dat onnodig kinderen zouden overlijden met een uitzicht op
een later normaal leven en het is duidelijk dat dat niet mag; wel ingrijpen, in casu beademen, kan leiden tot de onaanvaardbare situatie dat een kind alleen maar meer lijdt door ons ingrijpen terwijl er geen enkele kans is op wat voor leven dan ook. De discussie ging erover wat dan te doen. Je terugtrekken en 'de natuur zijn gang laten gaan', waarbij je hoopt op een spoedig overlijden, of zeggen, ik ben begonnen met handelen; dit leidt niet tot het doel, integendeel het resultaat is averechts; dan moet ik ook zo flink zijn om hieraan op barmhartige wijze een einde te maken. In dat geval zou actieve euthanasie gerechtvaardigd zijn omdat anders handelen uitsluitend leed toevoegt.
Dit is nu één van de voorbeelden waarvan ik wel eens zeg dat hier een beslissing gevraagd wordt, die een mens niet kan nemen. Er moet beslist worden; niet beslissen is ook beslissen.
Er moet gekozen worden maar de keuze is, zo lijkt het, niet tussen iets goeds of iets kwaads, maar tussen twee kwaden waar dan het minst kwade van zal moeten worden gekozen.
Niemand zal die keuze 'goed' noemen, maar het kan zijn dat er geen andere weg is. Ik zeg hiermee niet dat er omstandigheden zijn waaronder doden toegestaan is. Ik wil u alleen tonen dat iedere zwart-wit-redenering kan falen.
Wat nu?
Wat nu? Behalve dat u nu wat meer weet over de geneeskunde, maar dan voornamelijk tn sombere zin en dat we de vraag die we ons aanvankelijk stelden 'Mag alles wat kan', voorlopig met 'nee' menen te moeten beantwoorden, zijn we nog niet zoveel verder gekomen met de vraag hoe nu wél te handelen.
Zijn er regels voor ons als christenen, die een oplossing bieden in deze dilemma's; een manier waarop verantwoord handelen mogelijk is zonder te vervallen in krampachtige uitersten. Is er een manier wellicht waarop we ook aan anderen zouden kunnen laten zien dat onze oplossing de enige is die tot een werkelijk verantwoord handelen leidt?
Als dit zo zou zijn, en ik meen dat die weg er is, behoeven we ons ook niet teleurgesteld uit de geneeskunde of uit de wereld terug te trekken omdat we toch niets goeds meer kunnen doen.
Of, zoals een Amerikaans ethicus voorstelt, je dan maar met een aantal gelijkdenkenden verenigen en een eigen medisch bedrijf starten in de jungle die de wereld geworden is; een soort kluizenaarschap dus.
Indien we een andere weg zouden kunnen aanwijzen, dan zou er voor ons een duidelijke taak op het gebied van de medische ethiek liggen, door te wijzen op de manier waarop de mens werkelijk mens wordt en werkelijk als mens behandeld wordt in de geneeskunde en niet uitsluitend 'technisch bewerkbaar object', gereduceerd tot een kwaal of een afwijking waaraan 'gesleuteld' moet worden.
Bescheidenheid
Er zijn twee dingen waarin, naar ik meen, de bevrijdende oplossing te vinden is van onze vraag naar de normen en regels bij het bepalen van wat in de geneeskunde wel en niet toegestaan is. De sleutelbegrippen hierbij zijn 'het grote gebod voor ons leven' en 'bescheidenheid'.
Ik begin met het laatste, bescheidenheid.
Om ons heen kijkend, merken we dat geneeskunde en gezondheidszorg door de ongebreidelde technische ontwikkeling vandaag de dag haar doel ver is voorbijgeschoten. Ze zoekt haar doel in technische beheersing en technische beheersbaarheid van vele zaken met als uiteindelijk streven: de bevrijding van de mensen uit de met de natuur gegeven beperkingen. Het door middel van de geneeskunde bereiken van de nieuwe wereld. Dit is iets anders dan wat wij onder genezen en helen hebben te verstaan, namelijk het helpen ontkomen aan het kwaad van ziekte, gebrek en een ontijdige dood. De illusie dat het mogelijk zou zijn om door middel van de moderne geneeskunde de natuurlijke beperkingen van de mens weg te nemen en op deze manier een nieuwe mens te maken, is slecht voor patiënten, slecht voor dokters en slecht voor de maatschappij.
Geneeskunde kent op deze manier in de letterlijke betekenis van het woord geen grenzen meer. We moeten ons realiseren dat medisch handelen een handelen is op bescheiden schaal. Wij proberen de mensen te helpen ontkomenaankwaad, maarwekunnen natuurlijk niet alles en het is goed om dat ook aan de patiënten te laten merken.
Sommige ziekten zijn niet te stuiten en de dood valt dan niet meer te ontlopen. We moeten patiënten dat uitleggen en ons daarbij realiseren dat dan van ons een andere manier van handelen gevraagd wordt dan medisch-technisch, omdat dat zinloos is geworden. Op die manier kan het einde letterlijk en figuurlijk zoek zijn.
Als artsen zijn we in de eerste plaats competent voor het lichamelijk niveau van de mens, alhoewel geneeskunde te maken heeft met de gehele mens.
Het geheim van die hele mens, als schepping en beelddrager Gods, ontgaat ons en zullen we ook nooit kunnen doorgronden. Het werkelijke genezen en het waarlijke helen van de mens zal dan ook altijd buiten ons bereik blijven. In bescheidenheid helpen ontkomen, moet voor ons voldoende zijn. De gelijkenis van de barmhartige Samaritaan zij ons daarbij ten voorbeeld. Bij het zien van de door de rovers ernstig mishandelde man is het eerste wat we lezen, dat de· Samaritaan met ontferming wordt bewogen. Dat is het eerst nodige wanneer we geconfronteerd worden met een medemens in nood. Daarna volgt het handelen.
Het grote gebod
Hiermee zijn we meteen op het tweede en allerbelangrijkste terechtgekomen, namelijk het grote gebod voor ons leven. AI onze handelingen in geneeskunde en gezondheidszorg, alles wat we doen en denken en ons voornemen, behoort genormeerd te zijn aan het gebod God lief te hebben boven alles en de naaste als onszelf. Bij alles wat we doen moeten we ons afvragen of dat handelen een uiting van liefde tot God en liefde tot onze naaste is.
Alles wat hieraan voldoet is goed; alles wat een andere achtergrond heeft is fout. Vanuit deze grondmotieven voor ons leven is het altijd mogelijk om, met Gods hulp, de juiste beslissing te vinden en verantwoord te handelen. Alleen op deze manier zullen we de mens, onze medemens, onze naaste, in de gezondheidszorg kunnen vinden en helpen. De werkelijk nieuwe mens, bevrijd van de zonde en alle kwalijke gevolgen van dien, ligt buiten onze gezichtskring. Wel hebben we de opdracht en de mogelijkheden gekregen om de weg daarheen te wijzen. Het is daarvoor nodig dat we door Gods Woord vernieuwd worden in ons denken. Alleen op deze manier kunnen we als nieuwe mensen in geneeskunde en gezondheidszorg aan het werk. Wij moeten als christenen oog hebben en krijgen voor het feit dat veel van wat zich vandaag de dag in de gezondheidszorg aandient als nieuw en vooruitgang, demonisch van aard is; gericht op het 'ik' en niet op de naaste. We bedoelen het geseculariseerde~ van het 'hier en nu' denken.
Dit vaak niet omdat de zaak op zich slecht zou zijn, maar omdat toepassing plaatsvindt zonder te rekenen met God en Zijn geboden. We kunnen daarbij denken aan de IVF met de vragen daaromheen, gebruik van foetaal weefsel, genetische manipulatie.
Dit alles dan geplaatst in het kader van de bevrijding van de mens uit zijnl haar natuurlijke beperkingen en verder ongeremd wetenschappelijk bezig zijn zonder te vragen naar Gods wil en het heil van de naaste.
Het 'maar gij, geheel anders' dient meer en meer gestalte te krijgen in ons werk en in ons leven. We zullen zo wel steeds meer geïsoleerd komen te staan in leven en werk.
Het is nog niet zo ver. We mogen door Gods genade nog veel goed werk doen in de gezondheidszorg. Er wordt nog geluisterd als we ook daarin spreken over Gods wil voor ons leven.
Laten we de tijd die we nog krijgen benutten in de kracht van onze hemelse Vader.