EUTHANASIE (3)
1974-08-09
Euthanasie bij geestelijk gehandicapten - Jaargang 18
- nummer 28
Met betrekking tot de geestelijk gehandicapten, zoals de zwaar demente patiënten, de diep zwakzinnigen en ongeneeslijke geesteszieken kan men zich afvragen of ook voor deze categorieën de medische macht moet worden aangewend. Douma geeft het juiste antwoord wanneer hij zegt: "tegenover de misvormden van geest hebben wij dezelfde verplichtingen als tegenover de gezonden van geest. In de misvormden naar lichaam en geest zullen wij -met ootmoed het zuchten van de schepping horen die haar dienstbaarheid aan de vergankelijkheid mede aan ons te wijten heeft.
De ellende in onze inrichtingen en de geestelijke aftakeling in onze bejaardentehuizen vertelt ons iets anders dan over trieste spelingen of harde noodzakelijkheden in de natuur. Zij getuigen van een gemeenschappelijke zondeval met katastrotale gevolgen. En dan zijn we er niet met een extra dosis barmhartigheidsbetoon waartoe wij ons vermannen als het over zorg voor "onvolwaardigen" gaat, maar dan ligt er een eenvoudige plicht om deze schepselen van God - niet beter maar ook niet minder dan wij - een gelijke behandeling te geven als wij onszelf toewensen. Wij moeten niet alleen de grote zegen, maar ook de - in verhouding daarmee - kleinere moeiten van de moderne medische macht willen accepteren, en dat voor alle mensenkinderen.
Ook het Softenonkind, dat we in een eerste opwelding als een wanproduct van onze medische middelen bestempelen, hoort daarbij."
Het zijn een aantal algemene opmerkingen die hier door Douma gemaakt worden, doch zij raken de kern van het probleem.
Er zijn gradaties in de positiebepaling mogelijk.
Hierover zegt Douma: "Indien iemand op het standpunt staat, dat het (voort-)leven van de hier genoemde patiënten toch eigenlijk zinloos is, dan zal hij vanuit zo'n algemene instelling uiteraard geneigd zijn in concrete gevallen minder voorzichtig met dergelijke levens om te gaan.
Wie echter met Ehrhardt "reeds de poging tot een oordeel over de waarde van het leven van een medemens een aanmatiging" vindt en de "vernietiging van vermeend waardeloos leven evident een misdaad" noemt, zal vauit deze houding van geval tot geval zijn vaak moeilijke beslissingen in het randgebied van leven en dood nemen".
Douma wijst de arts op zijn taak als heelmeester, die op verbetering van de conditie van zijn patiënt uit moet zijn: "Een geringe verbetering in het leven van een geestelijk en lichamelijk misvormd kind mag opwegen tegen een heel wat opzienbarender operatie van een mens die wij normaal noemen".
Hij besluit dit hoofdstuk met de volgende behartenswaardige woorden: "Wij vergeten echter niet, dat dit leven als menselijk leven ons is toevertrouwd om het te verzorgen en te verbeteren (zo mogelijk). Dat kan een beproeving zijn. Beter gezegd, het leidt tot zelf-beproeving, waarin wij niet eindigen met God of de duivel de schuld te geven en daarbij, zelf buiten schot te blijven. Onze tijd kon wel eens afgemeten worden naar wat wij voor hen die wij onvolwaardig noemen doen. Wij durven de stelling aan, dat wij niet gauw te veel doen".
Euthanasie bij comateuze patiënten
Door de technologische macht van de medische wetenschap zijn de moeilijkheden bij deze categorie van patiënten bijzonder groot.
Voor een juiste begripsbepaling is enige uitleg hier op zijn plaats.
Onder een coma verstaat men een toestand van sterk gedaald respectievelijk opgeheven bewustzijn, waarbij de willekeurige bewegingen en de gevoelskwaliteiten geheel of grotendeels verloren zijn gegaan.
De vitale functies als ademhaling en bloedsomloop zijn intact, behalve bij de zwaarste vorm, de carus, waarbij alle reflexen zijn verdwenen en in de regel ook de vitale functies, in het bijzonder ademhaling en bloedsomloop tekenen van ernstige insufficiëntie gaan tonen.
Zowel geestelijk gezonde als geestelijk gestoorde mensen kunnen in een toestand van een permanent coma geraken, bijvoorbeeld door een ongeval, door een bloeding in de hersenen, door een hersenziekte, door intoxicaties en dergelijke.
Tot de groep van de comateuze patiënten behoren enerzijds die patiënten die zonder reanimatief ingrijpen kunnen voortleven, anderzijds ook die patiënten die slechts d.m.v. kunstmatige beademing in leven kunnen worden gehouden en derhalve niet "op eigen kracht" kunnen voortleven.
De eerstgenoemde patiënten hebben uitsluitend een intensieve verpleging nodig, doch technieken als reanimatie komen hier niet aan te pas.
Wat de laatstgenoemde patiënten betreft denk ik hierbij speciaal aan de levensbedreigende toestanden, zoals deze bij zelfmoordpogingen door overmatig slaapmiddelen gebruik gezien worden!
Vaak is langdurige kunstmatige beademing noodzakelijk t.g.v. de ademhalingsremmende werking van het vergif.
Ik kan geheel de visie Douma onderschrijven indien hij zegt: "Hoe triest dergelijke situaties ook zijn en hoezeer wij ons de vraag ook kunnen stellen wat voor zin het voortleven van een dergelijke patiënt heeft (die soms midden in zijn actieve leven door een ongeval wegzakt naar een levensniveau dat op "vegeteren"
gaat lijken), het blijft menselijk leven waaraan wij evenmin per injectie een eind mogen maken als aan het leven van b.v. zwakzinnigen.
Wij zullen voorzichtig met dit leven omgaan, zoals met elk menselijk leven en de beste verzorging daaraan geven".
Hoe dient men nu te handelen met die comateuze patiënten die slechts d.m.v. reanimatie in leven gehouden kunnen worden. Moet de behandeling van dergelijke comateuze patiënten worden voortgezet of mag zij naar verloop van tijd, wanneer het proces irreversibel (b)lijkt, worden gestaakt?
Voor de beantwoording van deze vraag is het volgende van essentieel belang.
Vroeger gold als het criterium voor de constatering van de dood de stilstand van ademhaling en bloedsomloop, Thans is de geneeskunde in staat deze 2 vitale functies d.m.v. kunstmatige beademing en hartmassage weer op gang te brengen.
Door deze moderne techniek zijn vele mensenlevens gered, waarbij ik in het bijzonder denk aan die patiënten die door een hartinfarct werden getroffen en daarbij een dodelijke ritmestoornis van de hartspier kregen.
Verscheidene van deze patiënten worden tegenwoordig met succes gereanimeerd in de hartbewakingsafdelingen van de ziekenhuizen.
Men dient hierbij echter wel te bedenken dat deze reanimatie, indien zij bijv:oorbeeld buiten het ziekenhuis wordt toegepast, waar geen ogenblikkelijke medische hulp aanwezig is, binnen vijf minuten na het optreden van de "hartstilstand" dient plaats te vinden omdat anders de hersenen onherstelbaar beschadigd zijn.
Indien men de termijn' van vijf minuten overschrijdt is de patiënt ook na een geslaagde poging tot reanimatie een geestelijk-invalide mens geworden, en kan derhalve van enig geestelijk leven geen sprake meer zijn.
In de geneeskunde is daarom het criterium voor het begrip "dood" verlegd naar de zgn. "hersendood", waaronder wordt verstaan: de volledige en onherstelbare uitval van de hersenfunctie.
Indien de functie van de hersenen volledig en onherstelbaar is verloren gegaan, is de dood van de hersenen ingetreden en is de mens overleden!
Douma kan het met die medici eens zijn, die in de hersendood een medisch criterium aanvaarden voor het einde van het menselijk leven.
Aan Van Till ontlenen wij de volgende duidelijke bepalingen: ,,Door de volledige en onherstelbare afscheiding, structuurverandering of vernietiging van het hersenweefsel. kunnen de hersenen deze functies in het geheel niet meer uitoefenen. Het coördinerend en stimulerend vermogen is dan met zekerheid geheel en voorgoed verloren gegaan, evenals het vermogen tot psychische activiteit. De vitale functies kunnen tijdelijk en gedeelteluk door apparatuur vervangen worden; de psychische functies echter niet. De psychosomatische totaliteit "levend mens" is dan dus voorgoed geheel en met zekerheid verbroken; het specifiek menselijk leven, als tegengesteld aan orgaan-leven, is dan beëindigd; de mens is dan dood".
Het doodscriterium is dus niet gekoppeld aan de vraag hoe goed de nog aanwezige hersenfunctie is, maar aan de vraag of er van enige hersenfunctie eigenlijk nog wel sprake is. Het probleem van het levenseinde is hier duidelijk losgemaakt van de kwaliteit van de hersenfunctie.
Zeer juist merkt Douma op: "Daarom heeft het omdraaien van de knop om een behandeling te staken bij een patiënt die hersendood is ook niets te maken met actieve of passieve euthanasie, met een laten sterven. Want de patiënt is reeds overleden. Zijn pols mag nog slaan en zijn hart nog kloppen - voor wie ogen heeft om te zien dat menselijk vernuft slechts een déél in stand houdt van wat eens de totaliteit mens was, is de patiënt overleden".
Toch kunnen zich ook hier voor de arts allerlei onzekerheden voordoen, bijvoorbeeld wanneer het gaat om die patiënten bij wie de hersendood niet volledig is ingetreden, maar voor wie vanwege een permanent coma geen enkele verbetering meer te verwachten is.
De uiterste voorzichtigheid is geboden indien niet precies is uit te maken wanneer men met een permanent coma te maken heeft.
In het zeer voorzichtig opgestelde eindrapport van de Commissie Orgaanstransplantatie van het Nederlandse Rode Kruis wordt van het begrip "permanent coma" gezegd, dat het "een bewezen (en onbewijsbare) verwachting inhoudt t.a.v. de ongeneeslijkheid".
Ik kan Douma's visie onderschrijven indien hij zegt: "Het lijkt ons toe, met deze en andere onzekerheden, dat de arts het criterium van de hersendood moet kunnen aanleggen om met vrijmoedigheid de behandeling te staken, en dat hij verder - zolang zékere criteria voor wat permanent comateus is ontbreken - ook de specialistische behandeling moet voortzetten.
(slot volgt)