Leven en dood (2)
1971-11-12
De dood, die altijd als iets duisters is beschouwd, wordt in onze tijd steeds meer in het licht gezet. De vele boekjes die erover verschijnen, de televisieuitzendingen die gehouden worden en de vele gesprekken erover bewijzen het.- Jaargang 15
- nummer 31
Toch is de dood er niet minder duister door geworden. De problemen in verband met de dood zijn zelfs hard toegenomen. Nu ook Opbouw aandacht besteed aan dit onderwerp, is het nuttig ook enige medische aspecten van de dood aan te voeren.
De klok die vroeger op vele begraafplaatsen hing had niet alleen de betekenis van verschrikker van boze geesten die in de buurt van het kerkhof zouden ronddwalen.
Ook werd hij soms via een touw verbonden met een arm of been van een pasbegraven persoon. Dit vreemde gebruik was bedoeld om mensen die als dood begraven waren, maar dit toch niet waren, de gelegenheid te geven wanneer ze wakker werden letterlijk en figuurlijk aan de bel te trekken. Ze waren dan dus niet echt dood geweest, maar wat men noemt schijndood, een toestand waarin alle levensfuncties op een zo laag pitje zijn komen te staan, dat ze niet meer merkbaar zijn. Dit komt o.a. wel eens voor bij ernstige infektieziektes, zoals b.v. de cholera, die vroeger veel meer dan nu heersten, zodat zich inderdaad wel gevallen van begraven van nog niet echt gestorvenen hebben voorgedaan.
Maar dat was vroeger, en tegenwoordig is een touw aan de klokkentoren niet meer nodig, omdat de dokter die de doodsverklaring afgeeft kennis genoeg heeft van de verschijnselen van leven en dood om niet deze sinistere vergissing te maken. Alleen staat daar dan de afgelopen zomer in de krant een bericht over een drenkeling op het strand die, hoewel door artsen doodverklaard, na enige uren weer tekenen van leven geeft. Dan blijkt weer hoe groot in wezen het probleem van de grens tussen leven en dood wel is. Om over deze grens wat te kunnen zeggen is het nodig iets te weten van wat leven en wat dood is.
De mens is, evenals alle levende wezens, opgebouwd uit cellen die alleen onder een microscoop te zien zijn. Deze cellen kunnen beschouwd worden als kleine wezentjes die voedsel en zuurstof nodig hebben en die afvalstoffen uitscheiden, die kapot gaan en dan weer vervangen worden door nieuwe, en die ieder hun eigen werk doen. Zo zijn er huidcellen, spiercellen, botcellen, bloedcellen, zenuwcellen, reservecellen en vele andere. Omdat deze cellen in een mensenlichaam niet voor zichzelf kunnen zorgen, stroomt er bloed langs dat voedsel en zuurstof aanvoert en afgeeft aan de cellen en afvalstoffen en afgewerkte zuurstof (koolzuur) weer meeneemt.
Dit bloed wordt door het hart rondgepompt.
Het komt dan door de longen, waar het de koolzuur afgeeft en de zuurstof uithaalt, dat die longen uit de lucht ingeademd hebben, het komt door de darmen, waar het fijnverteerd voedsel uithaalt en. het komt door de nieren, waar het afvalprodukten afgeeft om met de urine uit het lichaam verwijderd te worden.
Gaat er nu iets fout, waardoor een cel geen bloed meer langskrijgt, dan gaat die cel kapot. Bij de ene cel zal dat langer duren dan bij de andere. Zenuwcellen, waaruit de hersenen opgebouwd zijn, zijn het meest gevoelig.
Ze gaan al na ongeveer vier minuten zonder bloed kapot ... Zo'n kapotte cel noemen we dood.
Het is nu wel duidelijk hoe belangrijk het hart en de longen zijn. Als het hart niet meer pompt komt er geen bloed meer bij de cellen, zodat deze dood gaan. Het hele lichaam gaat dan dood. Of als de longen niet meer ademhalen, b.v. als iemand stikt, zit er geen zuurstof meer in het bloed dat naar de cellen gaat zodat ook dan de cellen doodgaan.
Het hart houdt dan ook meteen op, omdat ook de hartcellen geen zuurstof meer krijgen.
Eigenlijk is het dus een eenvoudige zaak: als het hart niet meer klopt en de longen niet meer ademhalen, is de mens dood. Dit kriterium heeft eeuwenlang als zodanig gegolden.
Ook nu is het nog van belang. Immers wanneer patiënten zo ernstig ziek zijn dat zij niet meer kunnen genezen, en dus stervende zijn, is het duidelijk dat het sterven is opgehouden en de dood is begonnen wanneer op een gegeven moment het hart en de longen ophouden te werken.
Men heeft echter de laatste tijd methoden gevonden om harten die plotseling stilstonden en longen die dan ophielden te werken, met veel moeite weer aan de gang te krijgen.
Deze hartmassage, resp. kunstmatige ademhaling heeft wel eens resultaat bij b.v. patiënten met een hartinfarct en bij ongevalspatiënten.
Wel moet aan zo snel mogelijk met deze handelingen begonnen worden.
Men noemt deze vorm van weer tot leven brengen reanimatie. Wanneer een reanimatie lukt zou dat op grond van bovenstaand kriterium van de dood betekenen dat een dode weer levend geworden is. Toch is dat niet waar, want blijkbaar waren de cellen in het lichaam nog niet dood. Men moet dan bij een geslaagde reanimatie ook niet zeggen dat de patiënt dood was, maar dat de dood nog op het nippertje werd tegengehouden.
Dat betekent dus dat het oude kriterium voor de dood, een stilstaand hart en een opgehouden ademhaling, niet meer voldoende is. Men is er daarom toe overgegaan om niet meer de hartdood, maar de hersendood als kriterium te gebruiken. Zoals gezegd zijn immers de hersen(zenuw)cellen het meest vatbaar voor zuurstofgebrek, dat in ongeveer vier minuten tot hun dood leidt. Is de hartwerking, en dus de zuurstofvoorziening binnen die tijd weer hersteld, dan zijn de hersenen gered. Als het hart en de longen tenslotte weer uit eigen beweging gaan werken en de "reanimatiemachines" uitgeschakeld kunnen worden, kan de patiënt, en dat is een gunstig geval, genezen weer naar huis.
Het kan echter ook anders gaan.
Wanneer een patiënt, wiens hart plotseling stilstond, gereanimeerd wordt komt, wanneer de levensfuncties zich niet spontaan herstellen, op een gegeven moment de vraag op hoelang er moet worden doorgegaan met reanimatie. Als een patiënt door de machines in staat wordt gesteld zijn hart te laten pompen en zijn longen te laten ademen, maar verder alleen maar in bewusteloze toestand blijft liggen, leeft hij dan nog? Om daarover te beslissen gaat men dan af op de aktiviteit van de hersenen. Het zijn de hersenen waarin het bewustzijn zetelt, van waaruit de lichaamsfuncties geregeld worden, waarin gedachten, woorden en daden gevormd worden, kortom waardoor de mens mens, en geen plant is. Zijn deze hersenen dood dan is het reanimeren alleen nog maar een kwestie van het in leven houden van een lijk. Om het al of niet in leven zijn van de hersenen aan te tonen maakt men gebruik van een zogenaamde elektroencefalograaf (EEG), die elektrische stroompjes registreert die bij levende hersencellen wel en bij dode niet ontstaan.
Men doet dit verscheidene malen achter elkaar om vergissingen uit te sluiten die zouden kunnen ontstaan omdat bij sommige patiënten, vooral kinderen, de hersenen wel eens even tijdelijk geen stroompjes produceren.
Als blijkt dat het EEG vlak is, wat betekent dat er geen stroompjes zijn, en dus dat de hersenen dood zijn, dan beëindigt men de reanimatie. De machine wordt dan afgezet en het hart en de longen, die uit zichzelf daartoe niet meer in staat waren, houden op met werken, Dit geschiedt onder verantwoording van de behandelende dokter bij wie er in zo'n geval geen gewetenskonflikten zullen rijzen.
Wel zal dat gebeuren wanneer een ongeneeslijke patiënt die aan een machine ligt en daar niet zonder kan, nog wel hersenaktiviteit op het EEG vertoont, soms ook wel wat bij kennis is, maar alleen maar pijn lijdt.
Zijn sterven dat toch spoedig zal komen en dat het einde van zijn lijden betekent, wordt dan tegengehouden door de machines.
Dit zeker niet zeldzame geval brengt de arts in het dilemma of hij moet doorgaan met de behandeling of de machine moet uitzetten om de dood niet langer tegen te houden.
Als hij daartoe nog in staat is vraagt de patiënt daar zelf wel eens om en ook komt het voor dat de familie vraagt dit lijden niet te rekken. De beslissing voor de arts wordt dan zeer moeilijk; hij kan overleggen met collega's, hij kan worden gesteund door de patiënt zelf of diens familie, toch blijft het zijn beslissing. Hoe moeilijk deze beslissing is werd duidelijk toen een arts na lang aandringen van de familie toestond dat de behandeling van een oude grootvader, die hevig leed, gestaakt werd. Hij wees de familie de knop van het toestel, zegde toe dat de kamer om zeven uur door het verplegend personeel verlaten zou zijn, zodat de familie de laatste ogenblikken er alleen bij zou zijn alvorens zijzelf de knop mochten omdraaien.
Om zeven uur was er geen familie te zien.
Ze hadden de verantwoordelijkheid ingezien en niet aangedurfd.
De beslissing moet een medische zijn en daarom genomen worden door de arts. Enerzijds heeft hij zijn taak leven te behouden, waar dat in zijn vermogen ligt, anderzijds moet hij voorkomen dat hij door het rekken van een behandeling het leven erger maakt dan de zich aankondigende dood. Men noemt het 00 deze manier uitschakelen van de machine wel negatieve euthanasie. 1)
Euthanasie betekent letterlijk: goed sterven. In de praktijk geeft het woord aan dat er door mensen wordt ingegrepen bij het sterven. Als zodanig betekent passieve euthanasie dat een arts een bepaalde handeling nalaat, om de dood niet langer tegen te houden. Dit kan hij b.v. doen door een oude aan kanker lijdende man die daardoor eigenlijk stervende is en daarop is voorbereid, en die een longontsteking krijgt, daartegen geen medicijnen meer te geven waardoor de man, nog voor hij aan de kanker is gestorven, aan de ontsteking overlijdt. Of ook wanneer een arts besluit een patiënt niet meer te reanimeren wanneer hij zeker weet dat verder leven voor deze patiënt betekent dat hij aan apparaten ligt kunstmatig van voedsel wordt voorzien, zonder dat er van terugkerend bewustzijn sprake zal zijn. Dit vergt beslissingen waarbij de arts al zijn kennis moet gebruiken in het belang van de patiënt. Die kennis is, in vergelijking met vroeger, zo groot dat het de vraag is of alle uitvindingen, gebracht als zegen voor de zieke, wel voor iedere zieke zo zegenrijk is. Het is niet voor niets dat een steeds groeiend aantal mensen, waaronder veel artsen en verplegend personeel een kaartje bij zich dragen waarop staat dat zij, wanneer ze er voor in aanmerking mochten komen, nietgereanimeerd wensen te worden. Zij hebben gezien hoe behandelingen kunnen uitlopen in een zinloos rekken van leven; zinloos voor de patiënt omdat het alleen maar een tijdje langer lijden betekende, zinloos voor familie en kennissen, omdat zij wisten dat de dood in aantocht was, zodat zij eerlijk opgelucht konden zijn wanneer het zover was.
Er wordt de laatste tijd dan ook gezegd dat de hoofdregel van de medische ethiek: "het behouden van leven" op zichzelf nog wel geldig is, maar niet, betekent dat leven moet worden gerekt tot in het zinloze, waartoe wij door onze medische kennis, die geworden is tot een medische macht, in staat zijn. Het is inderdaad belangrijk dat er, met het uitbreiden van de medische macht, meer aandacht wordt besteed aan de medische ethiek. Dit betekent niet dat er doorgedraafd moet worden naar de andere kant. Wanneer er een regel bestaat in een ziekenhuis, zoals onlangs ergens in Engeland werd ontdekt, om alle mensen boven de 65 jaar niet meer te reanimeren als dit eens nodig zou zijn, hetgeen werd aangegeven met een bordje met de letters NTBR (not to be resuscitated = niet reanimeren!) boven de betreffende bedden, dan verhindert men niet het rekken van lijden, maar ook het behouden van leven.
Ook wordt wel te gemakkelijk de volgende, of eigenlijk een andere stap gezet, en wel die naar de aktieve vorm van euthanasie.
Onder de aktieve euthanasie wordt verstaan het doden van de patiënt om zijn lijden te beëindigen. (De aktieve vorm met als doel het doden van mensen of groepen mensen die onnut worden geacht voor de maatschappij, zoals dat b.v. in de tweede wereldoorlog is gebeurd met grote aantallen geestelijk gestoorden of minder begaafden, is zo duidelijk in strijd met het gebod "gij zult niet doden", dat zij radikaal afgewezen moet worden.) Ongeneeslijke patiënten of hun familieleden, die vragen om een spuitje om aan het lijden een eind te maken, maakt iedere arts wel eens mee. Deze behandeling lijkt ontoelaatbaar.
De taak van de arts, mensen te genezen en hen in hun lijden bij te staan, verbied hem dit. De vraag om een spuitje komt van een ernstig lijdende patiënt of van een goedbedoelende en door medelijden aangegrepen familie en voor beiden lijkt dit de enige oplossing. Een arts heeft echter andere mogelijkheden om lijden te verlichten, die vaak neerkomen op het toedienen van pijnstillende middelen. Ook dit is echter geen absolute zaak. Immers het toedienen van deze middelen betekent behalve verlichten van het lijden vaak ook verkorten van het lijden, dus van het leven. Is het dan toch beter pijn te laten lijden? Of is het juist beter meteen de fatale dosis te geven? Bij de beslissing hierover is het belangrijk te beseffen dat ook een juist begeleiden van de patiënt al heel vaak de psychische druk heeft verminderd, waardoor ook het lichamelijk lijden beter te dragen werd.
Deze begeleiding van stervenden is echter een hoofdstuk apart.
1) De woorden aktieve, passieve en negatieve euthanasie worden niet door iedereen in precies dezelfde betekenis gebruikt.
G. P. Verburg werd in 1948 geboren.
Hij studeert medicijnen aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.