De arts-patiëntrelatie (1)
1991-02-15
Spreken over de arts-patiënt relatie is het behandelen van een stuk medische ethiek.- Jaargang 35
- nummer 4
Alvorens de discussie toe te spitsen op deze relatie zullen we eerst in het algemeen iets zeggen over medische ethiek.
Christelijke medische ethiek willen we definiëren als: Een bezinning op het verantwoord handelen van de medicus in zijn/haar beroep tegenover God en de naaste.
Dit verantwoord handelen van de mens wordt in de ethiek bezien onder het aspect van goed en kwaad (dus niet "mooi of lelijk", "juridisch juist of onjuist" o.i.d.).
Medische ethiek is beroepsethiek.
Deze beroepsethiek wordt ook wel meso-ethiek genoemd en staat dan tussen de micro- en de macro-ethiek in.
Micro-ethiek of ook persoonlijke ethiek bezint zich op het persoonlijk leven van de mens. We komen hier begrippen tegen als deugd, geweten, liefde, waarheid en leugen.
Macro-ethiek of ook wel sociale ethiek bezint zich meer op de structuren waarin de mens als onderdeel van een gemeenschap gesteld is. Hierin krijgen dan met name de politieke en sociale structuren de aandacht.
Gaat het in de personele ethiek over de persoonlijke relaties waarin wij tot elkaar staan, in de sociale ethiek worden de verbanden onderzocht waarin wij als leden van een gemeenschap tegenover elkaar staan. De individuele leden van zo'n gemeen-schap behoeven geen persoonlijke band met elkaar te onderhouden.
De medische ethiek of beroepsethiek ligt hier tussenin. We zien hier dan ook een vermenging van persoonlijke en sociale elementen. De arts-patiënt relatie is hier een uitstekend voorbeeld van. Lijkt de relatie tussen arts en patiënt bij uitstek elementen te bevatten uit de persoonlijke ethiek, het is natuurlijk wel van belang om in deze relatie de sociale verbanden niet uit het oog te verliezen. Je kunt als arts een veel geld kostende behandeling willen voorschrijven maar je moet wel bedenken wat dit voor de gemeenschap betekent die dat zal moeten betalen. De sociale relaties waarin de patiënt leeft zijn weer van veel belang bij het begrijpen van de ziekte of klacht van de individuele patiënt.
In dit grensgebied tussen micro- en macro-ethiek is men reeds in de oudheid overgegaan tot het opstellen van beroepscodes, regels voor een bepaalde professie, waaraan gehoorzaamheid gevraagd werd alvorens men tot die bepaalde professie werd toegelaten. De eed van Hippocrates voor artsen is hiervan een voorbeeld, alhoewel ze aardig in discrediet is geraakt de laatste jaren.
Andere onderscheiden die men wel tegenkomt is die tussen de "originaire" en de "analoge" ethiek. We vinden dit onderscheid bij Popma. Originaire ethiek beslaat het complex van relaties in huwelijk, gezin en vriendschap, met als gemeenschappelijk kenmerk de trouw. De analoge ethiek, waaronder ook de medische ethiek verstaan moet worden heeft haar veld van onderzoek buiten dit originaire gebied en onderzoekt de relaties van trouwen betrouwbaarheid op andere terreinen bv. die tussen arts en patiënt. De eis tot trouwen betrouwbaarheid is een wederzijdse, niet alleen voor de arts maar wel degelijk ook voor de patiënt.
Een ander onderscheid waarop in dit verband gewezen moet worden is dat tussen de descriptieve of puur beschrijvende ethiek en de prescriptieve, normatieve of normen stellende ethiek. U begrijpt dat de eerste in onze pluralistische tijd veel populairder is dan de tweede.
Verantwoord handelen, trouwen betrouwbaarheid; zij veronderstellen allemaal het bestaan van een norm waaraan getoetst kan en ook moet worden. Wanneer deze ontbreekt dan is het niet meer mogelijk om aan te geven wat "goed" of wat "kwaad" is.
Een dergelijke norm wordt niet door de ethiek geproduceerd; ze is ook niet het resultaat van een democratische stemming onder de bevolking of het gevoelen van een aantal wijze mannen en vrouwen, nee, een dergelijke norm wordt door de ethiek opgezocht en gevonden in de wereldwerkelijkheid.
Ze is van nature geldig ook al wordt die geldigheid niet opgemerkt. Een dergelijke norm is dan ook bovensubjectief.
De in de Schepping geldende normwetten ontlenen hun geldigheid aan de Schepper. De zin van deze realiteit wordt alleen maar zichtbaar door de belichting van de Openbaring.
Voor ons als christenen en trouwens voor iedereen gelden de normen van God als Schepper van onze werkelijkheid.
Het kennen van die normen kan alleen via de Openbaring of anders gezegd, we kunnen die alleen kennen uit het Woord van God, de Bijbel.
Hier stuiten we dan ook meteen op het fundamentele verschil tussen de moderne niet-christelijke ethiek, die de autonomie van de individuele mens hoog in het vaandel heeft; die meent dat de mens zichzelf de normen stelt, weliswaar binnen de landswetten, maar toch!, en de christelijke medische ethiek, die zich genormeerd weet ten diepste door het gebod God lief te hebben boven alles en de naaste als zichzelf.
Niet-christelijke ethici ontkennen het bestaan van een bovensubjectieve norm; eigenlijk ook het bestaan van een buiten- subjectieve norm. Het Verlichtingsideaal is immers dat ieder individu zichzelf tot norm is, daarbij zo weinig mogelijk gehinderd door andere individuën. We komen hier later nog op terug.
Medische ethiek of ook wel gedragsleer kent zo een tweetal pijlers:
1. Onveranderlijke normen.
2. De tijdgebondenheid.
1. Onveranderlijke normen: Onder deze onveranderlijke norm rekenen we de bovensubjectieve norm God en de naaste lief te hebben. Dit gebod geldt op alle plaatsen, onder alle omstandigheden en in alle tijden. Het is de ons door God gegeven verantwoordelijkheid hoe we dit gebod in concrete omstandigheden opvolgen en toepassen. Hierop is geen "onveranderlijk" antwoord te geven.
2. De tijdgebondenheid ofwel de temporele bepaaldheid: De ethiek van de geneeskunde gaat natuurlijk niet voorbij aan de tijd waarin we leven en waarin we ons beroep uitoefenen.
Zaken die thans heel normaal zijn waren dit een aantal eeuwen geleden niet en omgekeerd. In het China van vóór onze jaartelling mocht een arts een vrouwelijke patiënte niet eens zien, laat staan onderzoeken. Tegenwoordig zou het achterwege laten van een lichamelijk onderzoek een zaak voor de tuchtrechter kunnen worden en terecht. Andere tijden, andere zeden, zeggen we dan, en zo is het precies.
We moeten natuurlijk wel op onze hoede zijn, wanneer zaken als abortus en euthanasie op een dergelijke manier besproken gaan worden.
Alsof wij nu hierin meer inzicht en wijsheid gekregen zouden hebben dan de oude dokters. Alsof wij als moderne artsen andermans leven wél zouden mogen beëindigen wanneer we menen dat de kwaliteit van dit leven niet meer aan onze normen voldoet. Wel noodzaakt de moderne geneeskunde met al haar technische mogelijkheden ons tot het vinden van een eigentijdse invulling van dergelijke vragen. Dat daarbij de Bijbelse geboden als ouderwets en onjuist aan de kant zouden moeten worden geschoven is echter ondenkbaar.
Bovenstaande geeft al aan dat tussen de beide pijlers van de ethiek een zekere spanning kan bestaan en vaak ook bestaat. Aan beide aspecten moet echter op evenwichtige wijze evenveel aandacht worden besteed.
Christenen hebben wel eens de neiging om bij conflicten de "veilige" kant van het onveranderlijke gebod te kiezen.
Een verabsolutering die dan inhoudt dat met de omstandigheden niet of nauwelijks gerekend wordt. Alsof alle patiënten gelijk zijn; alsof alle ziekten met één recept te behandelen zijn; alsof alle naasten een standaardafmeting hebben. In het toepassen van Gods regels in deze moet "het met ontferming bewogen zijn" van de barmhartige Samaritaan bij ons voorop staan. Dat dit veel moeilijker is dan het "één jasje past ons allemaal" moge duidelijk zijn.
Niet-christenen verabsoluteren graag naar de andere kant. Ze voelen niets voor een onveranderlijk gebod en laten hun handelen liever afhangen en bepalen door de omstandigheden, door de situatie waarin men zich op een gegeven ogenblik bevindt. We spreken dan wel van situatie-ethiek of aanpassingsethiek.
Beide houdingen zijn onjuist. In het eerste geval ontstaat een ethiek als een blok beton die alle individualiteit ontkent en alle mensen onder hetzelfde ethische juk doorjaagt, vaak zonder barmhartigheid. In het andere geval stellen we onszelf de normen en handelen naar wat ons dan het beste uitkomt, afhankelijk van tijd en gelegenheid.
Alsof we van onszelf in staat zouden zijn juiste beslissingen te nemen door eigen wijsheid of inzicht. De Bijbel waarschuwt ons ernstig tegen deze houding.
Terugkerend naar ons onderwerp, de arts-patiënt relatie is het duidelijk dat daarin sprake is van één arts en één patiënt. Dit is de meest eenvoudige vorm, die in onze tijd nauwelijks meer voorkomt. Vaak is sprake van "team- behandeling", waarin ieder lid van het medisch team zijn of haar eigen inbreng heeft. Wel gaat het nog steeds over één patiënt. Dat dit de individuele patiënt in deze verhouding veel kwetsbaarder maakt is duidelijk. Dat dit veel meer begrip vraagt van de zijde van de behandelaars is even duidelijk. Uit alle vurige pleidooien voor het versterken van patiëntenrechten in onze tijd en het wettelijk regelen daarvan is even duidelijk dat dit lang niet altijd lukt of gelukt is.
Er is bijzonder weinig studie verricht naar of geschreven over de ethiek van de teambehandeling.
Een patiënt is een medemens die met zijn of haar lichamelijkheid in het ongerede is geraakt (ook de psyche hoort hier natuurlijk bij). Van de kant van deze patiënt brengt dit gevoelens mee van angst, bedreigdheid, onzekerheid, soms zelfs wanhoop.
Een arts is iemand die door die zieke medemens wordt uitgenodigd om hem of haar in het ziekzijn bij te staan, genezing of verbetering te brengen en die bereid, kundig en vaardig is om dit mandaat daadwerkelijk op zich te nemen.
De arts zit op deze manier in een dubbelrol.
Als medisch deskundige moet hij zieke, ziekte en ziekzijn objectiveren, zeg maar als "geval" bezien en ontleden. Als naaste of medemens moet er ook een veel subjectievere relatie tussen deze twee mensen tot stand komen. De arts treedt in in de intersubjectiviteit van de relatie. Er is dus de subject(arts) - object(patiënt) zijde van de relatie en er is de subject(arts) - subject(patiënt) zijde van dezelfde relatie. Het is duidelijk dat het buitengewoon moeilijk is om het juiste evenwicht in deze te bewaren. Je hoort dat ook wanneer er over dokters gesproken wordt. "Wel een aardige man, maar hopeloos ouderwets; hij weet niets", als het over de dorpsdokter gaat. "Een hele knappe vent, die alles weet en kan, maar zo afstandelijk en koud als een kikker", als het over de beroemde specialist in het universiteitsziekenhuis gaat. Dit zijn natuurlijk uitersten.
De arts is dualistisch in zichzelf verdeeld doordat hij enerzijds technicus is en anderzijds medemens. In een persoonlijke relatie die opgebouwd moet worden komen technische adviezen tevoorschijn. De arts hanteert zijn humaniteit op technische gronden en probeert tegelijkertijd zijn techniek te humaniseren. Wanneer vervolgens geprobeerd wordt een synthese te bewerkstelligen tussen techniek en humaniteit levert dit natuurlijk nog geen juist mensbeeld op.
Gezondheid, wat het te bereiken doel is in de relatie,is een zodanige houding van de mens tot zijn wereld, dat deze mens zich weer naar eigen aard en gerichtheid kan verwerkelijken en daarbij tevens bijdraagt aan de ontplooiing van deze wereld. Gezondheid betekent het ten volle aangepast zichzelf zijn, een rechte verhouding, lichamelijk, geestelijk en sociaal te hebben tegenover God en de naasten.
(wordt vervolgd)