De arts-patiënt relatie (2)
1991-03-01
Naast de tweesporigheid als kenmerk van de arts-patiënt relatie, die we in het eerste artikel zagen is een ander kenmerk de fundamentele ongelijkheid. Dit is in onze tijd nog moeilijker dan het eerste.- Jaargang 35
- nummer 5
De ongelijkheid kan heel klein zijn, bijvoorbeeld bij een patiënt die een klein, onbetekenend moedervlekje wil laten weghalen; ze kan heel groot zijn, bij een patiënt die na een ernstig ongeluk, levensgevaarlijk gewond, in coma op een intensive care afdeling, voor zijn overleving geheel afhankelijk is van zijn omgeving.
De morele verantwoordelijkheden in een relatie worden in sterke mate bepaald door de aanwezige afhankelijkheid.
De sterkere moet voor de zwakkere zorgen. Dit is nu vele gezondheidsjuristen en gezonden een doorn in het oog. In alle discussies en voorgestelde wetgeving tracht men deze fundamentele ongelijkheid recht te trekken; de patiënt meer rechten te geven tegenover de arts, desnoods juridisch afdwingbaar. Op deze wijze maakt men van een contact-relatie een contract-relatie. Naar mijn stellige overtuiging zal dit ten nadele van de patiënt blijken te zijn, alhoewel enige regeling natuurlijk wel goed is.
We moeten oppassen dat de ethische relatie, die gebaseerd behoort te zijn op trouwen vertrouwen, op kundigheid en betrouwbaarheid, op deze wijze niet verwordt tot een pure contract-relatie waarin een hoeveelheid contact wordt voorgeschreven of stilzwijgend voorondersteld wordt.
Het is beter om bovenstaande ethische begrippen weer meer en nieuwe inhoud te geven waar dit nodig is dan ze als te vaag af te schrijven en te vervangen door de terminologie van het wetboek.
Het gevaar in onze cultuur is dat de arts-patiënt relatie in een steeds meer technisch gekwalificeerde geneeskunde meer en meer gekenmerkt gaat worden door verzakelijking, verkilling en ontmenselijking. Dit lijkt een algemeen kenmerk van onze cultuur te zijn, maar in de geneeskunde is ze extra schrijnend zichtbaar, omdat hier sprake is van de mens in al z'n kwetsbaarheid en vergankelijkheid.
Dit gevaar wordt veroorzaakt door de drie grote machten die de geneeskunde, en trouwens de gehele cultuur in de laatste tientallen jaren zijn gaan beheersen, namelijk wetenschap, techniek en organisatie.
De meest geavanceerde wetenschappelijke kennis, de modernste technische apparatuur en een perfecte organisatie worden in de huidige geneeskunde en in het moderne ziekenhuis aangewend tot heil en genezing van de zieke medemens. Dat hierbij die "mens" wel eens geheel uit het zicht verdwijnt kan een heel kwalijk gevolg zijn van een haar doel voorbijgeschoten geneeskunde.
Het is gebruikelijk in onze tijd wanneer we het over de arts-patiënt relatie hebben hiervoor enkele modellen aan te geven. We kennen er een drietal.
Het autonomie-model, het paternalisme en het benificence- of weldoenmodel.
Ik wil deze modellen in het kort bespreken. Alle drie modellen gaan ervan uit en hebben tot doel om de belangen van de patiënt zo goed mogelijk te behartigen. Alle drie benadrukken ze de morele verantwoordelijkheid voor deze zo goed mogelijke belangenbehartiging.
BENIFICENCE- OF WELDOEN-MODEL: Hierin zoekt de arts de belangen van de patiënt zo goed mogelijk te behartigen, maar dan wel voornamelijk vanuit het perspectief van de geneeskunde gezien. De geneeskunde met al haar kennis en ervaring zowel historisch alsook in onze tijd, met al haar technische mogelijkheden, vormt dan een objectief perspectief van waaruit het beste belang van de patiënt wordt uitgekozen en gediend. De geneeskunde maakt dus uit wat behandel baar is en wat niet, en op welke wijze behandeld zal worden. De term objectief in dit verband houdt in, dat er weinig rekening zal worden gehouden met de individuele wensen van de patiënt.
Ook wordt weinig rekening gehouden met individuele opvattingen van individuele artsen, die soms op grond van irrationele ervaringen misschien een andere behandeling voor-staan voor een bepaalde ziekte dan de standaardtherapie.
De plicht van de arts is gewoon het zoeken van het beste voor de patiënt en het vermijden van zo veel mogelijk schade daarbij.
AUTONOMIE-MODEL: In dit model worden de belangen van de patiënt alleen en uitsluitend vanuit de patiënt zelf gezien. Belangen zijn uitsluitend die, die de patiënt zelf naar voren brengt. Deze belangen kunnen nogal verschillen van die, die de geneeskunde voor de patiënt meent te zien.
Sommige patiënten kunnen in een zodanige situatie verkeren dat ze geen enkele uitweg naar genezing of verbetering meer zien en bijvoorbeeld om euthanasie vragen, terwijl de geneeskunde, objectief, nog wel mogelijkheden ziet.
Sommige patiënten willen niet met chemotherapie behandeld worden voor een kwaadaardige aandoening, als ze daar ziek en kaal van worden terwijl de overleving niet erg lang is en de kwaliteit van het leven eerder verslechtert dan verbetert. Objectief kan de behandelend arts er wel voor voelen.
In het autonomie-model gelden echter alleen de opvattingen van de patiënt en niet die van de arts. De patiënt maakt uit wat er gebeurt, na over de mogelijkheden objectief voorgelicht te zijn, het zogenaamde informed consent.
PATERNALISME: Het paternalisme is eigenlijk geen apart model, maar geeft de mate aan waarin de arts de patiënt zijn wil oplegt. We kennen sterk en zwak paternalisme.
Paternalisme is eigenlijk de beperking van de autonomie van de patiënt, maar dan wel omdat de beperking van die autonomie in het directe belang van die patiënt wordt geacht. De termen sterk en zwak duiden op een zeer verstrekkende beperking, zoals bij een inbewaringstelling in de psychiatrie of op een weinig beperking.
Nu is het kiezen voor één bepaald model natuurlijk altijd een kiezen voor beperking. De goede elementen uit beide modellen zouden verenigd moeten worden. Ook hier geldt weer dat verabsolutering in welke richting dan ook schadelijk is.
Natuurlijk weet de dokter meer van een bepaalde ziekte of aandoening en haar behandeling en natuurlijk is de patiënt uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor eigen lijf en leven.
Als ethisch grondprincipe in de artspatiënt relatie kunnen we het volgende formuleren: Arts en patiënt handelen in wederzijdse afstemming van verantwoordelijkheid, onder de gezag hebbende leiding van de arts, toetsend aan een boven-subjectieve en gemeenschappelijke norm.
Overeenstemming omtrent de bovensubjectieve norm voor het geneeskundig handelen kan voor mensen van verschillende levensovertuiging worden gevonden in aanvaarding van dezelfde medisch-ethische code.
Teruggrijpend op de eed van Hippocrates is het toch zo geweest dat in de geneeskunde de ethiek eeuwenlang gebaseerd is geweest op deze eed, waarin de eerbied voor het menselijk leven als bijna absolute norm voorop stond en ook algemeen werd aanvaard.
De problemen in onze tijd zijn, dat deze eed ernstig geërodeerd is en, wat veel erger is, dat er geen algemeen aanvaarde boven-subjectieve norm meer is. De medische ethiek komt dan noodzakelijkerwijs in een relativistisch en subjectivistisch denkklimaat terecht.
Bij het ontbreken van een dergelijke norm en bij het niet erkennen van gezag in de relatie is de wederzijdse afstemming van de verantwoordelijkheden vrijwel onmogelijk.
Wanneer men dit tracht op te lossen door wetgeving, vrees ik dat het meest wezenlijke van de arts-patiënt relatie geheel zal verdwijnen ..
Nu ben ik mij ervan bewust dat sommige zaken in bovenstaande wel erg somber klinken en nog niet zo ervaren worden in de praktijk van alle dag.
Toch is het goed om er over met elkaar te praten omdat de grondslagen van bovengenoemde tendenzen wel degelijk heel reeël aanwezig zijn in onze samenleving. Hoe eerder we ons-zelf dit realiseren en er verandering in proberen aan te brengen hoe beter dit is.
Te vaak hebben we al moeten constateren in de medische ethiek dat opvattingen pas veranderen wanneer de wal het schip gekeerd heeft. Het zou jammer zijn om de tijd waarin nog sprake kan zijn van discussie en de doorvoering van in vrijwilligheid gekozen veranderingen ongebruikt voorbij te laten gaan.